EN CHARGE DES GROSSESSES A HAUT RISQUE ECOLE DE SAGES-FEMMES JEANNE SENTUBERY CHI DE POISSY/SAINT-GERMAIN-EN-LAYE HOPITAL DE POISSY – BP 3082 78303 POISSY CEDEX DIRECTRICE DE MEMOIRE : MADAME CORINNE DUPONT LE RESEAU AURORE A-T-IL ATTEINT SON TAUX MAXIMAL DE GRANDS PREMATURES NES EN MATERNITE DE NIVEAU III ? MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES A HAUT RISQUE MADEMOISELLE ANNE-SIXTINE LEREBOURS PIGEONNIERE NEE LE 4 SEPTEMBRE 1982
EN CHARGE DES GROSSESSES A HAUT RISQUE ECOLE DE SAGES-FEMMES JEANNE SENTUBERY CHI DE POISSY/SAINT-GERMAIN-EN-LAYE HOPITAL DE POISSY – BP 3082 78303 POISSY CEDEX DIRECTRICE DE MEMOIRE : MADAME CORINNE DUPONT LE RESEAU AURORE A-T-IL ATTEINT SON TAUX MAXIMAL DE GRANDS PREMATURES NES EN MATERNITE DE NIVEAU III ? MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME UNIVERSITAIRE DE PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES A HAUT RISQUE MADAME ANNE-SIXTINE LEREBOURS PIGEONNIERE NEE LE 4 SEPTEMBRE 1982 DROIT DE REPRODUCTION / COPYRIGHT
directeur de la formation. Auteur : Anne-Sixtine LEREBOURS PIGEONNIERE Formation : DU de prise en charge des GHR UVSQ et Ecole de sages-femmes Jeanne Sentubery Poissy. Françoise Nguyen, sage-femme directrice, Jacky Nizard, chef de clinique, Yves Ville, directeur de l’enseignement.
diriger et suivre ce mémoire et m’a assurée de son soutien constant. Au Pr Jacki Nizard, au Pr René Ecochard et au Pr Henri Bléhaut qui m’ont permis de réaliser ce travail. Au Pr Olivier Claris, à Madame Morestin et à Madame Cyrille qui ont apporté leur concours à la réalisation de mon étude.
COLLECTE DES DONNEES ............................................................................................ 25 2. POPULATION ............................................................................................................... 26 B. LE TRANSFERT IN UTERO EN 2007 26 C. LES DEFAILLANCES DU RESEAU 28 D. EVOLUTION QUALITATIVE DU RESEAU 29 E. PISTES D'AMELIORATION 29 1. ADEQUATION ENTRE L’OFFRE ET LA DEMANDE ......................................................... 30 2. RELATION PERSONNEL/PATIENTE ............................................................................... 31 3. UN TRAVAIL EN AMONT .............................................................................................. 31 V. CONCLUSION ............................................................................................ 33 ANNEXES ............................................................................................................ 34 BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................. 37
lieux La prise en charge des prématurés s’est considérablement améliorée ces dernières années grâce à la naissance des systèmes de régionalisation des soins périnatals définis dans les décrets d’Octobre 1998 [23]. En dépit de tels progrès, la France n’est qu’au 6° rang européen en terme de mortalité périnatale avec un taux à 6,5‰ [2] en 2003. La première cause des décès périnatals est la prématurité laquelle est évaluée à 7,2% des naissances totales [2]. La grande prématurité, définie par un âge gestationnel inférieur à 32 Semaines d’Aménorrhée (SA), représente 1,6% des naissances [2] et est incriminée dans environ 50% de la mortalité périnatale [1, 18]. Dans ce contexte épidémiologique, la loi relative à la politique de santé publique fixe pour 2008 de réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5‰ [27]. 2. Stratégie d’action Par le développement des réseaux périnatals entre les maternités de niveau I, II et III, le Haut Comité de Santé Publique (HCSP) recommande en particulier, le transfert des femmes enceintes à haut risque d’accoucher avant un terme de 32 SA vers une maternité dotée d’un service de réanimation néonatale [25]. Ces directives sont confortées par de nombreuses études [6, 7, 8, 9, 10, 13, 17], dont la méta-analyse d’Ozminkowski de 1988 [14], montrant que le transfert maternel pourrait permettre de diminuer mortalité et morbidité du grand prématuré. Les nouveau-nés de moins de 32 SA nés en niveau III présenteraient un risque moindre de décès que ceux transportés en réanimation après la naissance.
naissance des moins de 32 SA en niveau III en se référant au chiffre observé à l’échelle européenne : 80% des moins de 32 SA naissent en niveau III [1]. 3. Mise en application Dans le souci d’évaluer l’efficacité de ces présentes mesures, le HCSP préconise une évaluation interne et annuelle des réseaux périnatals selon sa circulaire du 30 Mars 2006 [21]. Il s’agit de recueillir des items pour construire les indicateurs nationaux en santé périnatale. Un des enjeux est d’étudier l’adéquation entre le lieu d’accouchement et le niveau de risque des patientes. 4. Politique de santé périnatale 2005-2007 Le système de réseau périnatal consiste à mettre en partenariat des structures de santé dotées d’équipements complémentaires afin d’offrir à la population du secteur une prise en charge optimale ; il regroupe ainsi des établissements de statut juridique et de niveau différents. Les décrets de 1998 hiérarchisent les maternités françaises en trois niveaux (article R 712-84) : - maternité de niveau I ne possède aucune structure pédiatrique, - maternité de niveau II a un service de néonatalogie. Ce niveau II est lui-même subdivisé en niveaux IIA et IIB selon que l’établissement a (IIB) ou non (IIA) un service de soins intensifs. - maternité de niveau III possède en plus des services précédents, une unité de réanimation néonatale. A ces définitions organisationnelles s’ajoutent des critères de prise en charge pour chacune des maternités [5] : En niveau I sont pris en charge les femmes enceintes et les nouveau-nés de plus de 36 SA. Une structure II peut accueillir des prématurés au-delà de 32 SA
néonatale peuvent, quant à elles, assurer les soins aux prématurés nés à partir de 24 SA et de poids supérieur à 500 g. Entre ces hôpitaux de grade différent peuvent s’établir des transferts comme l’encourage la nouvelle politique périnatale [28]. Ainsi, sous le terme de Transfert In Utero (TIU) est défini un transfert de femme enceinte depuis un établissement demandeur de type I ou II vers un établissement de type II ou III. A cette expression, on associe, en France le mot « inborn » qualifiant l’enfant transféré avant sa naissance. En regard, la littérature parle de Transfert du Nouveau-Né (TNN) lorsqu’il a lieu en post-partum ; les pays francophones associent le terme « outborn » pour parler de ces derniers. Par contre la presse anglophone utilisera « outborn » pour les transferts extra-muros et « inborn » pour les mutations intra-muros [6]. Dans l’évaluation interne du réseau [12], un des critères de qualité est le taux de TIU ; il est obtenu en divisant le nombre total de transferts in utero réalisés (TIU) par le nombre total de transferts réalisés (TIU+TNN) : TIU/ (TIU+TNN) B. Réseau AURORE AURORE, agréée par l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) en 2003, est l’acronyme de l’Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrical REgional. Elle s’articule autour du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Lyon. Elle est l’un des quatre réseaux de Rhône-Alpes, deuxième région française pour sa natalité, après l’Ile de France : 80 872 naissances sur 830 288 en France entière en 20061. Avec 31 maternités dont 3 de niveau III et 4 centres périnatals, le réseau enregistre dans son bilan d’activité plus des 50% des naissances de la région 1 Données INSEE France métropolitaine.
de 37 SA vs 7.5% en 2006 (différence significative avec p < 0.001)1. Il travaille en partenariat avec trois autres réseaux périnatals (Loire nord Ardèche, Alpes-Isère et Deux-Savoie) autour de la Cellule Régionale des Transferts Périnatals de la région Rhône Alpes (CRTPRA). Cette dernière institution, mise en place le 15 Octobre 2002 par l’ARH, est chargée de la gestion des transferts TIU et TNN en privilégiant ceux en intra- réseaux tout en se laissant l’option de transferts inter-réseaux voire extra- régionaux et internationaux. En se basant sur des rencontres interprofessionnelles, le réseau Aurore concourt à la qualité de son activité sanitaire, en particulier dans les indications respectives de TIU et TNN. 1. Objectifs du réseau Conformément aux recommandations des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS), la charte du réseau explicite ses intentions dans le domaine périnatal : § garantir la sécurité pour la mère et l’enfant, § veiller à des soins conformes aux bonnes pratiques médicales, § faciliter les transferts nécessaires, § privilégier le lien mère/enfant, § assurer le bien-être de la femme en pré- et périnatal. 2. Composition du réseau aurore Le réseau Aurore couvre 7 secteurs sanitaires (figure 1) identifiés dans les SROS de Rhône-Alpes : les secteurs n°1, 2, 3, 7, 8, 9, et 10 respectivement organisés autour de Bourg-en-Bresse, Valence, Montélimar, Villefranche, Lyon Est, Lyon Centre et Nord, Lyon Sud et Ouest. 1 Données de la cellule de coordination du réseau Aurore.
révisée le 14 Avril 2005, régit le fonctionnement du réseau et engage les établissements signataires à en respecter le contenu. Le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Edouard Herriot a fermé progressivement au cours du premier trimestre 2008 et a été déplacé avec l’ouverture de l’Hôpital Femme-Mère-Enfant dès le 12 février 2008. 3. Activité Aurore Très investi dans la mise en application du plan périnatal, le conseil du réseau a déjà à son actif plusieurs études d’autoévaluation. Dans le domaine spécifique de la prise en charge du grand prématuré de moins de 32 SA, les rapports descriptifs et qualitatifs de 2004 et 2005 ont permis au réseau d’assurer une certaine surveillance de sa propre activité et de prendre des mesures en conséquence.
critères de qualité des réseaux [24], il a évalué ses résultats en terme de transfert maternel et néonatal et de lieu de naissance de ses prématurés. Les conclusions de l’étude-phare de 2004 relataient que seuls 74% des enfants de moins de 32 SA étaient nés en maternité de niveau III. Des efforts internes ont été récompensés par les chiffres (figure 2) de 2006 rapportant un taux de 79% et de 83,4% en 2007 (différence significative avec p < 0,001). Après confrontation avec les dernières données nationales [2] (politique de périnatalité 2003), le taux de prématurés d’Aurore nés à moins de 32 SA en maternité de niveau III est supérieur à la moyenne de la métropole en 2003. Elles indiquent un taux de 61.9% vs 77.1% au sein du réseau en 2003. 77,1 74 81,4 79 83,4 65 70 75 80 85 2003 2004 2005 2006 2007 Taux en % Figure 2= Taux de prématurés de moins de 32 SA nés en niveau III. 4. Offre de soins Parmi les 31 maternités, Aurore comptabilise : - 17 maternités de niveau I, - 8 maternités de niveau IIA, - 3 maternités de niveau IIB, - 3 maternités de niveau III.
3 services de réanimation néonatale. Les décrets de 1998 [23] précisent qu’un établissement de niveau II possède une unité de néonatalogie comportant au moins, 6 lits pour le niveau IA et 12 lits pour le niveau IIB. Seules les maternités de Vienne (niveau IIA) et de Villefranche-sur-Saône (niveau IIB) ne remplissent pas ces critères, avec respectivement 5 lits et 9 lits. Par ailleurs, selon l’arrêté du 1° Avril 1999 [19], les indices des besoins en lits sont compris entre : - 2 et 3 lits par millier de naissances pour la néonatalogie, - 1 et 2 pour les soins intensifs néonatals, - 0,5 et 1,5 pour la réanimation néonatale. Au sein du réseau Aurore, ces scores sont respectivement de 3.66, 1.24, et 0.96 ; de ce fait, l’offre de soins peut être considérée comme satisfaisante. 5. Promotion des transferts in utero Dans le domaine de la périnatalité, le taux de TIU est un indice de qualité du système de soin et est donc suivi avec de plus en plus d’attention. Le critère de jugement habituellement employé est le taux de ces transferts tel qu’il a été initialement développé. Les TIU sont cadrés par des protocoles validés1 soit par le conseil Aurore, soit par le CRTPRA. Dans ce dernier cas de figure, ils sont adoptés de façon consensuelle par les quatre réseaux de la région Rhône-Alpes. Un TIU est sous la responsabilité de trois acteurs : le demandeur, le receveur, et le transporteur. Dans ce contexte, le référent est le gynécologue- obstétricien de garde du CHU du réseau. Ils sont mis en relation par la sage- 1 Voir annexe A « Protocoles » p.34.
des lits de réanimation, de soins intensifs et de néonatalogie de l’ensemble de la région Rhône-Alpes. Par ailleurs, la décision de transfert doit prendre en compte les conditions organisationnelles telles la capacité en lits et en personnel, ou la distance entre les deux établissements. On ne peut pas non plus faire l’économie des éléments psychologiques comme le refus maternel du transfert voire sociaux. C. Problématique étudiée Si l’objectif européen international, pris comme référence, (80% des moins de 32 SA naissent en niveau III) est atteint par les maternités du réseau, est-il une valeur plafond ou seuil ? L’enjeu de notre travail est donc d’apprécier si ce résultat, équivalent à ceux observés en Europe, est un taux maximal. En corollaire, nous nous posons la question de l’optimisation du fonctionnement du réseau Aurore. En pratique, nous avons cherché à répondre aux questionnements suivants : - Avons-nous des cas évitables ? Des cas de TNN auraient-ils été évitables, les TIU auraient-ils pu être anticipés ? - Si oui, quels types de défaillances peuvent être identifiés ? - Quelles mesures correctrices sont accessibles à l'action du réseau ? II. MATERIEL ET METHODES A. Préliminaires : indicateurs périnatals Notre enquête a été précédée d’une identification des statistiques d’activité du réseau dans l’année 2007.
recueil des données périnatales de façon annuelle. Les critères d’inclusion sont l’ensemble des établissements membres du réseau. 2. Mode de recueil Les indicateurs ont été obtenus à partir des données transmises par les maternités selon un mode déclaratif après envoi d’un formulaire. Pour les indicateurs relatifs aux services de néonatalogie et de réanimation néonatale, ils ont été calculés à partir des renseignements apportés par les 11 services de néonatalogie et les 3 services de réanimation néonatale. 3. Indicateurs recherchés Afin d’apprécier l’activité du réseau Aurore, le conseil s’est intéressé à de nombreux items listés ci-dessous (les indicateurs d’activité des centres périnatals ont été exclus) : - caractéristiques des grossesses, - principales pathologies de la grossesse, - nombre de transferts in utero vers une autre maternité, - nombre de retransferts de patientes, - accouchements, - nouveau-nés vivants (≥ 22 SA et ou ≥ 500 g, sauf les ITG), - complications maternelles, - mortalité périnatale (doivent être recensés tous les enfants ≥ 22 SA et/ou ≥ 500 g), - mortalité périnatale au sein du service de pédiatrie, - caractéristiques des nouveau-nés hospitalisés. Seuls quelques-uns ont été utilisés dans le cadre de l’étude.
par la Cellule de Coordination et d'Evaluation du Réseau Aurore. B. Étude 2007 1. Comité d’étude Ce présent travail est sous la direction de la Cellule de Coordination et d’Evaluation du réseau, tel que le prévoit la charte. Plus spécifiquement ont été impliqués dans les différentes phases de cette recherche : - le coordonnateur médical, Professeur R.C. Rudigoz, - la sage-femme coordinatrice, Madame C. Dupont, - le pédiatre, Docteur S. Rubio-Gurung, - les secrétaires, Madame Cyrille et Madame Morestin, - moi-même. 2. Caractéristiques Il s’agit d’une étude qualitative, descriptive et rétrospective. 3. Population Ont été inclus dans cette étude tous les prématurés nés vivants d’âge gestationnel inférieur ou égal à 32 Semaines d’Aménorrhée, nés en maternités de niveau I ou II du réseau Aurore, entre le 1er Janvier 2007 et le 31 Décembre 2007. Les critères d’exclusion sont tous les cas de Mort Foetale In Utero (MFIU), et d’Interruption Médicale de Grossesse (ITG).
a été choisi pour support un questionnaire papier1. Ce dernier a été élaboré en se basant sur celui utilisé lors de l’étude de 2004. Seuls deux items supplémentaires ont été ajoutés : l’un porte sur l’hospitalisation maternelle, l’autre sur le traitement éventuel de la patiente. Les items communs aux deux années ont rapport avec les caractéristiques du prématuré, les motifs et contexte de non réalisation du TIU. Envoyées courant mars, ces fiches étaient adressées, en première intention, aux sages-femmes référentes des maternités incluses dans l’étude. Une copie a été néanmoins envoyée aux médecins référents et aux chefs de service. Pour répondre à nos questions, les destinataires ont eu recours à leurs propres « cahiers d’accouchement ». Pour faciliter la planification temporelle du travail, il a été explicitement demandé aux intéressés de retourner le document avant le 20 avril 2008. Au fur et à mesure de la réception des réponses, et après vérification de la qualité des fiches remplies, toutes les données ont été saisies et enregistrées sous fichier Excel. a. Analyse statistique L’unité de l’analyse est le prématuré correspondant aux critères d’inclusion. Toutes les variables ont été traitées de façon qualitative. Lorsque des comparaisons d’effectifs ou de taux ont été nécessaires, le test du chi2 avec un taux de significativité à p < 0.05 a été adopté. b. Critères de jugement Pour l’étude analytique, nous avons eu recours à la dernière version du protocole du réseau (année 2007) et à l’algorithme du CRTPRA (année 2004) relatifs aux TIU2. 1 Voir annexe B : « Questionnaire » p. 36. 2 Voir annexe A : « Protocoles » p. 34.
TIU, chaque cas devait être pondéré en fonction de la pathologie, du terme et des traitements en cours ; nous nous sommes référés à l’évaluation collégiale telle qu’elle se fait en pratique. Dans les résultats deux qualificatifs ont été employés : - « Caractère évitable » : les données médicales étaient satisfaisantes pour effectuer un TIU. - « Caractère inévitable » : le TIU était médicalement impossible. III. RESULTATS A. Préliminaires 1. Les naissances Ces résultats constituent le support dans l’analyse finale de l’enquête. Entre le 1er Janvier et le 31 Décembre 2007, il y a eu 42 656 grossesses, 42 714 accouchements, et 43 353 naissances. Ces dernières sont réparties de la façon suivante : - 17 152 en maternité de niveau I, - 18 179 en maternité de niveau II, - 8 022 en maternité de niveau III. On comptabilise 480 naissances à un terme inférieur ou égal à 32 SA. Les premières statistiques donnent la répartition de leur lieu de naissance (figure 3) en tenant compte des ITG. Ainsi, 40 sont nés en maternité de type I, dont 17 ont moins de 28 SA, et 84 en type II avec 46 enfants de moins de 28 SA. Sur ces 480 naissances ont été répertoriées 58 MFIU ou ITG soit un total de 422 naissances vivantes de moins de 32 SA.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III type de maternités effectifs <28 SA 28-32 SA <32 SA Figure 3= Lieu de naissance des prématurés de moins de 32 SA. 71 d’entre elles ont été déclarées par les maternités de niveau I ou II, soit un taux de 83,4% sur lequel a été élaboré la problématique initiale. 2. Activité du CRTPRA L’activité du CRTPRA en 2007 évaluait, pour le réseau Aurore, le pourcentage de TIU à 1.34% des accouchements, en diminution par rapport à l’année précédente où il avait été enregistré 1.43% de TIU (figure 4) ; différence non significative avec un p = 0,6. En terme d’effectifs (figure 5), il y a donc eu 573 TIU dont 289 depuis une maternité de niveau I et 238 depuis une maternité de niveau II. 1,5 1,43 1,34 1,25 1,3 1,35 1,4 1,45 1,5 1,55 2005 2006 2007 taux de TIU en % Figure 4= Evolution du taux de TIU par rapport au nombre d’accouchements.
Figure 5= Nombre de TIU selon la maternité d’origine en 2007. Outre la baisse du nombre absolu de TIU, le taux de TIU (TIU/ (TIU+TNN)) était lui même en diminution par rapport à 2006, comme le rapporte le bilan d’activité du CRTPRA (figure 6): - en 2006, 620 TIU pour 663 TNN (taux de TIU = 48,3%), - en 2007, 573 TIU pour 736 TNN (taux de TIU = 43,8%). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2006 2007 TIU/(TIU+TNN) en % Figure 6 : Evolution du taux de TIU au sein du réseau Aurore.
71 ont été exploitées, après exclusion des prématurés d’âge gestationnel strictement supérieur à 32 SA, des cas d’ITG et de MFIU. Sur les 71 dossiers, 100% de réponses ont été obtenues vers la fin du mois de juin. Cependant, pour près de 30 dossiers, il a été nécessaire de procéder à une relance téléphonique et/ou postale. B. Etude 2007 1. Description de la population étudiée Les 71 prématurés étaient répartis dans 24 maternités de niveau I et II. Les 4 autres établissements de type I ou II (l’hôpital de Privas, hôpital de Die, le centre hospitalier de Saint Foy lès Lyon, l’hôpital d’Aubenas) n’ont enregistré aucune naissance de moins de 32 SA dans l’année 2007. La distribution selon le type de maternité est la suivante (figure 7a) : - 36 en milieu de type I, - 27 en maternité de niveau IIA, - 15 en niveau IIB. En prenant pour variable le statut de l’établissement (figure 7b) : - 47 ont eu lieu en secteur public, - 31 en secteur privé dont 7 dans une maternité privée participant au service public hospitalier (PSPH). Selon l’activité enregistrée au cours de l’année 2007 (figure 7c) :
maternités avec moins de 1000 accouchements annuels, - 51 dans 1 des 14 maternités avec un nombre annuel d’accouchements compris entre 1000 et 2000, - 11 dans l’une des 3 maternités avec plus de 2000 accouchements par an. 27 35% 36 46% 15 19% type I type IIA type IIB Figure 7a = Répartition selon le type de maternité. 7 9% 24 31% 47 60% public privé PSPH Figure 7b = Répartition selon le statut de la maternité. 51 65% 11 14% 16 21% <1000 accouchements 1000 à 2000 accouchements >2000 accouchements Figure 7c = Répartition selon l’activité obstétricale de la maternité. Figure 7 = Lieu de naissances des grands prématurés.
à 28,5 SA, avec un minimum à 19 SA et un maximum à 32 SA. (Figure 8) 4 10 9 14 34 0 10 20 30 40 <24 SA 24 à 25+6 SA 26 à 27+6 SA 28 à 29+6 SA 30 à 32 SA Age gestationnel effectifs Figure 8 = Répartition selon l’âge gestationnel 2. Caractéristiques des femmes Sur les femmes ayant accouché à un terme inférieur ou égal à 32 SA en maternité I ou II, 34 étaient initialement hospitalisées dans l’établissement dont 12 avaient reçu un traitement intraveineux (antibiotiques, antihypertenseurs et/ou tocolytiques) et 53 y étaient suivies antérieurement. 3. La prise en charge Sur les 71 cas étudiés, il y a eu 20 intentions de TIU mais 25 appels du CRTPRA. Il y avait autant de demandes de TIU en maternité de niveau I qu’en maternité de niveau II. 4 de ces demandes de TIU provenaient d’une maternité de faible activité (< 1000 accouchements), 13 d’une maternité enregistrant 1000 à 2000 accouchements par an et 3 d’une structure à plus de 2000 accouchements annuels.
tableaux de « non TIU » : - dans le premier, le transfert n’était pas suggéré par l’équipe, le pronostic vital du foetus étant d’emblée très péjoratif, - dans le second, l’équipe avait une première intention de transfert mais une complication, mettant en jeu le pronostic vital maternel et/ou foetal, imposait un traitement immédiat. a. Motifs expliquant la non intention de TIU : - 31 fois, une raison médicale était incriminée, - 2 fois, le motif était le refus maternel, - 17 fois, le motif était « autre ». Néanmoins, plusieurs facteurs pouvaient être associés. Dans le second tableau, malgré l’intention première de transférer la patiente, il y a eu échec de celui-ci. b. Motifs expliquant l’échec du TIU : - 31 fois par motif médical, - 3 en rapport avec l’organisation, - 11 fois par décision du CRTPRA, - 9 fois pour une cause dite « autre ». Toutefois, ces dernières raisons pouvaient être également combinées. Lorsque la mention « autre » était cochée, il était demandé d’en expliciter la nature.
dans l’établissement adéquat étaient de plusieurs ordres : - manque de place à proximité, - manque de moyen de transport par surcharge de travail du SAMU, - impossibilité de transfert d’ordre médical, - refus du transfert par la patiente. Au final, les raisons médicales motivant un accouchement en structure de niveau I ou II au lieu du niveau III étaient distribuées de la façon suivante (figure 9) : - hémorragie rétroplacentaire (HRP) : 5 cas soit 7%, - pré éclampsie, toxémie, HTA : 5 cas soit 7%, - terme trop précoce, enfant non viable, Retard de Croissance Intra Utérin (RCIU) : 7 cas soit 9.8%, - accouchement trop rapide (dilatation complète du col, arrivée en travail) : 30 cas soit 42.2%, - anomalie du Rythme Cardiaque Foetal (RCF) : 11 cas soit 15.5%, - décollement placentaire : 3 cas soit 4.2%, - placenta praevia : 1 cas soit 1.4%, - non précisée : 12 cas soit 17%. Le sous-total est supérieur au nombre de parturientes puisqu’il pouvait y avoir plusieurs causes au non transfert.
5 10 15 20 25 30 35 effectifs HRP prééclam psie, HTA létalité, RCIU dilatation du col anom alie du RCF décollem ent placentaire placenta praevia non précisé Figure 9 = Etiologies de non TIU. IV. DISCUSSION A. La méthodologie 1. Collecte des données Le choix d’un questionnaire succinct avec un nombre limité d’items voulait garantir un taux de participation optimal ; il s’agissait de ne pas décourager les participants par une enquête trop longue. Si cet outil a donc l’avantage d’assurer rapidité et bonne contribution des interlocuteurs, on ne peut nier les limites dans la qualité des données présentes dans les dossiers. Elle remet en question l’exhaustivité et la qualité des résultats. Certains dossiers pouvaient contenir des informations manquantes ou erronées. Conscients de cet inconvénient potentiel, nous avons sollicité les professionnels
se retrouvent dans le travail en amont qui consistait à relever les statistiques d’activité du réseau. Or, l’utilisation du PMSI n’est pas opportune dans ce recensement puisqu’il y a un délai d’un an dans la transmission des chiffres. Ce problème méthodologique pourrait être résolu après la mise en place d’une plate- forme informatisée. Celle-ci faciliterait la transmission des données par les maternités mais n’est à ce jour qu’au stade de projet. Quoiqu’il en soit la confrontation avec les dossiers des patientes restait indispensable dans cette étude, le PMSI ne nous aurait apporté que des résultats bruts. Grâce à la rapidité du questionnaire d’une part, aux relances téléphoniques ou postales, d’autre part, nous avons eu la satisfaction d’un taux de participation de 100%. Cette présente enquête a le bénéfice d’une meilleure significativité par rapport à celle de 2004. Construite sur le même canevas, l’étude de 2007 a obtenu 100% de réponses alors que celle de 2004 n’avait reçu que 42 fiches sur 114 envoyées, soit un taux de participation de 36,8%. 2. Population Le choix de centrer l’analyse plutôt sur l’âge gestationnel que sur le poids de naissance s’explique par le fait que ce paramètre est le critère de décision majeur dans l’orientation anténatale. B. Le transfert in utero en 2007 Les intentions de TIU étaient indépendantes du niveau d’activité des maternités : la part de ces demandes n’était pas significativement différente entre les maternités avec une activité inférieure à 1000 (25%), comprise entre 1000 et 2000 (25%) ou supérieure à 2000 accouchements (27%).
la raison prépondérante de l’échec des TIU ; plus exactement, il vient justifier 100% des accouchements en type I ou II : soit le contexte médical contre-indiquait initialement le transfert expliquant alors pourquoi l’équipe n’a pas engagé l’organisation d’un éventuel transport en maternité III, soit l’évolution clinique a fini par rendre le transfert planifié impossible. Néanmoins, à ce paramètre médical pouvaient s’ajouter des facteurs organisationnels défavorables et/ou personnels (choix de la patiente), lesquels majoraient le caractère impossible du TIU. Cependant, seuls 3 dossiers mettaient en cause de tels facteurs : 3 cas pour un total de 422 prématurés de moins de 32 SA soit un taux de 0,7% de dysfonctionnement. En procédant à une analyse disjointe des facteurs modifiables ou influençables, il est intéressant d’en étudier la fréquence selon les caractéristiques de la maternité. Les défaillances organisationnelles ont été relevées par des maternités de niveau I ayant une activité annuelle inférieure à 2000 accouchements. L’influence relative du choix de la patiente n’a été retrouvée que dans une maternité. De ce fait dans cette enquête, aucune situation ne pouvait éviter l’accouchement en maternité de niveau I ou II. Cependant, en étudiant, non plus dossier par dossier mais en analysant les motifs incriminés de façon séparée, on peut contrecarrer certains contextes défavorables au transfert. Le but de l’étude étant de juger si davantage de grands prématurés peuvent naître en niveau III, il s’agit de prospecter les facteurs sur lesquels le conseil d’Aurore peut intervenir. Le premier domaine d’action concerne l’organisation des TIU. Si notre influence sur les raisons médicales est limitée, nous pouvons réviser les situations où l’organisation s’est révélée défaillante pour trouver une solution et permettre en cas de reproduction d’une situation identique, le TIU.
du réseau Tous les dossiers connaissaient une contre-indication médicale absolue au transfert, on peut néanmoins relever des dysfonctionnements extracliniques signalés par certaines fiches : - 2 cas en rapport avec l’organisation, - 1 cas en rapport avec un refus maternel. Cependant, l’objectif étant de perfectionner la prise en charge périnatale, déceler et résoudre les défaillances prises isolément contribue nécessairement à une optimisation de la meilleure orientation des femmes enceintes à risque. Pratiquement, les points faisant défaut sont : - le nombre de lits en réanimation, - le nombre de vecteurs 31 disponibles, - l’information et l’accompagnement psychologique de la parturiente. Chaque problème engage finalement des acteurs très différents et dépasse le seul domaine d’intervention du conseil interne d’Aurore. Le premier point relève directement de l’organisation régionale, le deuxième met en jeu l’organisation de la cellule de transfert, le dernier remet en question le dialogue médecin et patiente. Les perspectives à envisager pour améliorer l’efficacité de la prise en charge des prématurés de moins de 32 SA feront l’objet de la partie « pistes d’amélioration ». 1 Vecteur 3 correspond à une ambulance médicalisée.
il y a eu 1 cas évitable sur les 42 dossiers en 2004 alors qu’en 2007 aucun cas n’a été identifié comme tel. Sur un total de 467 prématurés de moins de 32 SA, l’étude de 2004 avait enregistré 42 situations associées à un problème organisationnel (s’ajoutant à une contre-indication médicale dans les 41 « cas inévitables »). Avec un taux de 8,9% de défaillances en 2004 (42/467), le nombre de dysfonctionnements a donc significativement diminué en 3 ans : 8,9 % vs 0,7%. Parmi les 42 situations de 2004, il avait été identifié les anomalies suivantes : - manque de personnel, - manque de matériel, - nombre de vecteurs 3 insuffisant, - non appel du transporteur, - problème de communication entre CRTPRA, le demandeur et le receveur. Outre les progrès quantitatifs, la comparaison des motifs de dysfonctionnements montre une amélioration qualitative dans le fonctionnement du réseau Aurore. Les mesures prises à la suite de l’étude de 2004 ont porté leur fruit. E. Pistes d'amélioration Trois grands champs d’investigation peuvent être proposés au sein du réseau Aurore pour optimiser le taux de naissances en niveau III : - places en réanimation,
de dépistage. 1. Adéquation entre l’offre et la demande Le réseau Aurore a un index de lits satisfaisant comme il l’a été relaté en introduction. Pourtant il s’agit d’un score à l’échelle du réseau, il ne traduit donc pas une éventuelle inégalité dans la répartition de ces lits. Or cette disparité existe puisque deux maternités s’avèrent être en sous-effectif de lits ; le nombre de places est alors insuffisant imposant des transferts de plus grande distance pour la population locale. Ce critère d’éloignement est pris en considération pour juger si le TIU est possible. Par ailleurs, quelle que soit la nouvelle dotation du SROS, il subsiste, dans la pratique, un écart entre le nombre théorique et le nombre réel de lits. En fait, il semblerait que ce ne soit pas un déficit en nombre de lits autorisés mais un défaut de moyens matériels et humains nécessaires à l’ouverture de ces places. Il convient donc de sensibiliser directement les directeurs des maternités intéressées, à la gestion du personnel et de l’équipement : augmenter le nombre de postes, suppléer les postes vacants dus aux congés maternité, garantir un matériel de réanimation suffisant... A ce titre, un courrier a été adressé à la direction des Hospices Civils de Lyon. Le manque de places en maternité de niveau III soulève aussi la question de la mauvaise orientation des femmes enceintes. De précédentes études [3,11] ont signalé que certains cas à risque faible étaient suivis abusivement en niveau III. Dans cette optique une reconsidération des protocoles (relatifs aux indications d’une prise en charge en niveau III) associée à une évaluation de son application pourrait concourir au désengorgement des maternités de pointe. A ce jour, ces protocoles existent au sein du réseau ; il conviendrait de profiter des réunions interprofessionnelles pour resensibiliser les acteurs de soins à ce document officiel. Quant aux problèmes matériels indiqués en amont, une révision de l'activité du CRTPRA contribuerait à l'évitement d'un débordement de travail du
des modalités de transport en TIU serait éclairant : un tel bilan, inexistant à ce jour, pourrait montrer un abus d'emploi de vecteurs de type V3 expliquant leur indisponibilité face à l'urgence. 2. Relation personnel/patiente Lorsque le TIU a été refusé par la patiente, la seule façon que l'on peut envisager pour éviter une telle expérience est de réviser le suivi psychologique. L'éventualité du transfert devrait être abordée le plus précocement possible, en particulier pour les femmes dites à risque. Une étude en 2006 sur la satisfaction des parturientes [4] a effectivement spécifié que les patientes transférées avaient mal vécu leur grossesse lorsqu'elles n'avaient pas été informées précocement de la possibilité du TIU. Le choc de l'annonce et la situation d'urgence ne leur donnent pas un recul suffisant pour faire un choix raisonné et, dans l'émotion, c'est l'opposition qui prend le dessus. Lorsque l’évolution clinique est précipitée et imprévisible (chez une patiente considérée initialement non à risque), une information anticipée n’aura pu être envisagée. Malgré le contexte d’urgence imposé par la nouvelle situation obstétricale, la présence d'un psychologue pourrait être opportune dans l'aide à la décision ultime. La dénomination de psychologue peut être considérée comme une qualité et non comme un titre : tout personnel soignant doit être habilité à prendre en compte cette dimension de la patiente. Cette prise en charge ambitieuse sous-entend derechef un personnel en nombre suffisant. 3. Un travail en amont En ne retenant que les paramètres médicaux (données organisationnelles et choix de la patiente exclus), l'optimisation du taux d’accouchement en niveau III n'est pas impossible. L'idée serait un travail plus en amont, à savoir un meilleur suivi et dépistage des femmes à risque de Menace d'Accouchement Prématuré (MAP). Cette population pourrait alors bénéficier d’un suivi rapproché de la grossesse dans une structure adéquate. 1 Voir annexe A : « Protocoles » p.35.
les protocoles existants est sans nul doute un facteur d'amélioration de la qualité des soins. La diffusion sur le site Internet du réseau couplée à une diffusion papier permettrait de toucher le maximum d’obstétriciens. Ils profiteraient ainsi d’une formation continue sur les critères d’admission des femmes enceintes dans les niveaux II et III, d’une part, sur l’évaluation du niveau de risque d’accouchement prématuré, d’autre part [26]. Cette meilleure prise en charge n'augmenterait pas le taux de TIU puisque la femme entrerait alors directement en maternité de niveau III depuis son domicile, mais permettrait d’accroître, par conséquent le taux d'enfants prématurés de moins de 32 SA nés en niveau III. Dans le cas présent où 30 situations de MAP ont été recensées, ces précédentes mesures donneraient idéalement un taux de 90,28% de grands prématurés en niveau III. Néanmoins, il ne s’agit pas de tomber dans l’excès inverse et de surmédicaliser le suivi obstétrical ; on ne peut prétendre que toutes les femmes avec MAP doivent être suivies en niveau III. Le nombre restreint de lits et la politique actuelle de l’ARH (maintenir en permanence des places vacantes en structure de type III pour les situations d’urgence) limitent les possibilités d’accueil. Jouant parfois le rôle de maternités de proximité, leur attrait s’explique aussi par leur niveau de pointe qui assure une certaine sécurité. Pour éviter l’engorgement, il conviendrait de rappeler aux obstétriciens l’importance de la répartition des parturientes dans toutes les maternités, notamment de type II.
indications de la Haute Autorité de Santé : plus de 80% de ses grands prématurés sont nés en niveau III. Mais il semble qu’il ait atteint sa valeur maximale. Pour optimiser encore cette part de naissances en maternité de niveau III, il s’agirait soit de faciliter les TIU, soit d’anticiper l’orientation des femmes enceintes à risque. L’étude manifeste qu’aucune des situations avec échec de TIU n’aurait pu être empêchée. Un travail d’analyse en amont montre qu’il est difficile en pratique d’accueillir toutes les femmes à risque en maternité de niveau III étant donnée la faible disponibilité en lits. Le contexte démographique actuel en France concourt à pérenniser ce déficit en place en réanimation pédiatrique : manque de professionnels soignants et augmentation du nombre de naissances prématurées. Par ailleurs, les éventuelles mesures sur les capacités d’accueil dépendent des autorités sanitaires régionales et nationales ; elles ne relèvent pas des initiatives du conseil du réseau. De surcroît, les résultats d’Aurore sont supérieurs à la moyenne nationale, donc on peut prétendre que les actions prochaines des autorités de Santé n’augmenteront pas significativement la part des naissances des moins de 32 SA au sein de réseau Aurore.
TIU : Contre-indications relatives du TIU : Contre indications absolues du TIU : - Terme compris entre 24 et 31 SA - Poids foetal estimé > à 500g et < à 1500g - Terme < à 24 SA - Rythme cardiaque foetal récent douteux - Pré-éclampsie avec TA supérieure à 160/100 ou céphalées barre épigastrique, acouphènes, HELLP syndrome - Rythme cardiaque foetal récent pathologique - Hémorragie significative en cours - Col dilaté à plus de 4 cm au toucher vaginal réalisé immédiatement avant le départ et patiente à plus de 30 SA Protocole validé par conseil d’Aurore le 01/04/2004
SA en maternité de niveau I et II - du 1er janvier au 31 décembre 2007 - § Age gestationnel de ce NN de moins de 32 SA ? |__|__| SA |__| jours § Cette patiente était-elle suivie au sein de votre maternité ? OUI NON § Etait-elle hospitalisée dans votre maternité ? OUI NON o Si OUI : § Pour quels motifs .................................................................................................................................................... § Quel traitement IV avait-elle ? ........................................................................................................................... § Depuis combien de jours ? |__|__| § Avez-vous eu l’intention d’organiser un transfert in utero ? OUI NON Si NON, pour quelle(s) raison(s) ? - Pour des raisons médicales (ex : patiente non transférable) OUI NON - Choix de la patiente OUI NON - Autre OUI NON Si AUTRE, précisez en clair : .......................................................................................................................................... Si OUI § Avez-vous contacté la Cellule de régulation des transferts ? OUI NON § Pour quelle(s) raison(s) ce transfert n’a pas pu être organisé : - Pour des raisons médicales (ex : patiente non transférable) OUI NON Si OUI, Précisez en clair : ................................................................................................................................................ - Pour des raisons organisationnelles OUI NON (ex : absence de place disponible) Si OUI, Précisez en clair : ................................................................................................................................................. - Choix de la patiente OUI NON - Décision de la Cellule de régulation des transferts OUI NON - Autre : OUI NON Si AUTRE, précisez en clair : .......................................................................................................................................... Nous vous remercions de nous retourner ce(s) document(s) avant le 20.04.08 à : Réseau AURORE - Hôpital de la Croix-Rousse - 103 Grande rue de la Croix Rousse 69004 LYON Fax : 04 72 00 41 63 / Tél. 04 72 00 41 62
et al. Régionalisation des soins périnatals et transfert in utero. Presse Med 1999, 38, 28 : 2109-12. 2. Blondel B, Supernant K. Enquête nationale périnatale 2003. Unité de Recherches Epidémiologiques en Santé Périnatale et Santé des Femmes, INSERM-U 149, Février 2005. 3. David S, Mamelle N, Rivière O et al. Qui accouche où ? Qui naît où ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 772-783. 4. Dupont C. Connaissance et satisfaction des femmes au sein du réseau de santé périnatal Aurore. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 ; 37 : 256-267. 5. Dupuis O, Organisation de la cellule des transferts périnatals et taux de transferts périnatals en 2003 et 2004 dans la région Rhône-Alpes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 : 702-10. 6. Fresson J, Guillemin F, André M. Influence du mode de transfert sur le devenir à court terme des enfants à haut risque périnatal. Arch Pédiatr 1997 ; 4 : 219-226. 7. Harris BA, Wirtschafter DD, Huddleston JF, Perlis HW. In utero versus neonatal transportation of high-risk perinates : a comparison. Obstet Gynecol 1981 ; 57 : 496-9. 8. Kollee LAA, Brand R, Schreuder AM, Ens-Dokkum MH, Veen S, Verloove-Vanhorick SP. Five-year outcome of preterm and very low birth weight infants : a comparison between maternal and neonatal transport. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 635-8. 9. Kollee LAA, Chabernaud JL, Van Reempts C. Perinatal transport practices : a survey of inborn versus outborn very preterm infants admitted to European neonatal intensive care units. Prenat Neonat Med 1999 ; 4 : 61-72.
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l’organisation des transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants. 21. Circulaire DHOS/01/03/CNAMTS n°2006-151 du 30 mars 2006 relative au cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité. 22. Circulaire DHOS/01 n°2006-273 du 21 juin 2006 relative à l’organisation des transports périnatals des mères. 23. Décrets n° 98-899 et 98-900 du 9 octobre 1998 relatifs aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale. JO du 10 octobre 1998. 24. Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d’organisation, de fonctionnement ainsi que d’évaluation des réseaux de santé et portant application de l’article L.6321-1 du code de la santé publique. 25. Haut Comité de la Santé Publique. Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Paris, HCSP, Collection Avis et Rapports, 1994. 26. Haute Autorité de la Santé. Service des recommandations professionnelles. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Mai 2007. 27. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 28. Plan « périnatalité » 2005-2007. humanité, proximité, sécurité, qualité. Novembre 2004. Ressources Internet 29. www.aurore-perinat.org 30. www.audipog.net 31. www.parhtage.sante.fr 32. rhone-alpes.sante.gouv.fr
d'un réseau périnatal est le taux de nouveau-nés de moins de 32 SA en niveau III. En 2004 le réseau Aurore enregistrait un taux de 74%, en 2007 ce taux était de 83.4%. Ce présent travail a pour objectif principal d’évaluer si ce dernier résultat est un seuil maximal ou s’il peut être encore amélioré ; notre objectif secondaire est d’identifier les axes d’amélioration possibles. Méthodes : Etude rétrospective à partir d'un questionnaire individuel complété par les équipes pour chaque patiente dont le prématuré de moins de 32 SA est né en maternité de niveau I ou II au sein du réseau Aurore en 2007. Résultats : Parmi les 71 femmes gestantes, aucun TIU n’aurait pu être envisagé : toutes les patientes avaient une contre-indication médicale. 30 d'entre elles présentaient une MAP sévère avec un risque élevé d'accouchement rapide. 3 des 71 dossiers déclaraient, en plus des raisons médicales, un dysfonctionnement du réseau. Un travail plus en amont avec un dépistage rigoureux des femmes à risque permettrait d'améliorer en théorie ce taux à 90,28%. D'autres éléments du contexte sont à prendre en compte tels que le nombre de lits en réanimation réellement ouverts par rapport à celui fixé en théorie par SROS. Conclusion : Le réseau Aurore répond aux recommandations en terme de taux de naissances des moins de 32 SA en niveau III. Ce score semble difficilement optimisable en pratique. Les pistes d'amélioration dépassent les champs d’action du réseau Aurore. MOTS-CLES : Prématurité, Transfert in utero, Lieu de naissance. KEYWORDS : Preterm delivery, In utero transfer, Birth place.
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