Principes généraux de l’approche en Evidence-Based Practice

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1. INFORMATION AUTORAT, esprit critique et contenu intellectuel * Cher.e.s Etudiant.e.s, Chères lectrices, Chers lecteurs, Ces cours proposés dans le cadre d’un enseignement effectué à l’UFR de Médecine et Santé de Nantes, sont le fruit de plusieurs années de travail de recherche et de pratiques cliniques. Les appréciations et expertises qui en découlent sont miennes. Elles sont de fait, ouvertement promises à une critique argumentée et référencée pour faire avancer la science et l’accès aux connaissances pour le plus grand nombre. Merci de m’informer d’éventuels ajustements à apporter et de diffuser ces contenus avec précaution et respect, en demandant mon autorisation préalable via : duboisdindien@hotmail.com et en citant comme suit : Duboisdindien,G. (2019) UE 12a - Méthodologie de la recherche et indications cliniques pour l’intervention orthophonique – UFR Santé et Médecine de Nantes (France) – Département d’orthophonie – Workshop (niveau M1)- open access on : HAL, ResearchGate En vous souhaitant un agréable cours, Restez curieux.ses ! Guillaume Duboisdindien (UMR 7114 MoDyCo – U. Paris-Ouest-Nanterre) ** loi no 92-597 du 1er juillet 1992 relative au code de la propriété intellectuelle, renforcée le 22 décembre 2014
2. Remerciements Je remercie chaleureusement : - Julie CATTINI, Orthophoniste & Formatrice en approche EBP (Luxembourg); - Marine COLLIAUX, Orthophoniste (MsC) (Le Mans); - Florent ESPITALIER, Médecin O.R.L. PU-PH CHU de Nantes & Dir. Médical (Université de Nantes); - Anne LAFAY, Orthophoniste (MsC, PhD) & Chercheure post-doctorale (Concordia University); - Typhanie PRINCE, Psycholinguiste (MsC, PhD), Chercheure & Dir. pédagogique (Université de Nantes); - Emmanuelle PRUDHON, Orthophoniste (MsC) & Dir. Pédagogique (Université de Nantes); Sans votre expertise, votre générosité et votre soutien, je n’aurais pu mener à bien ce travail de diffusion auprès de la communauté clinique et scientifique. Merci.
3. Guillaume DUBOISDINDIEN, MsC, PhD UMR 71 14 MoDyCo – U. Paris Nanterre UFR Santé Nantes – le 10 sept 2019 UE.12.a. Méthodologie de la recherche SESSION 2 : PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L’APPROCHE EN EVIDENCE- BASED PRACTICE (5H)
4. Guillaume DUBOISDINDIEN, MsC, PhD UMR 71 14 MoDyCo – U. Paris Nanterre UFR Santé Nantes – le 10 sept 2019 UE.12.a. Méthodologie de la recherche SESSION 2 : PRINCIPES GÉNÉRAUX DE L’APPROCHE EN EVIDENCE- BASED PRACTICE (5H) Préparer sa bouée…
5. 1. Introduction Cadres clinique et légal de la profession d’orthophoniste (source Selon définition de la FNO, site internet) L’orthophonie est une profession de santé relevant de la famille des métiers de soins. Elle consiste à prévenir, à évaluer et à traiter les difficultés ou troubles : – du langage oral et écrit et de la communication, – des fonctions oro-myo-faciales, de la déglutition et de l’alimentation, – des autres activités cognitives dont celles liés à la phonation, à la parole, au langage oral et écrit, à la cognition mathématique. Source : Fédération Nationale des Orthophonistes – France
6. 1. Introduction Elle consiste également à : – à maintenir les fonctions de communication et de l’oralité dans les pathologies dégénératives et neuro-dégénératives, – et à dispenser l’apprentissage d’autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer les fonctions verbales. Source : Fédération Nationale des Orthophonistes – France
7. 1. Introduction L’orthophonie s’attache aux dimensions plurielles du concept de langage, comme moyen d’expression, d’interaction et d’accès à la symbolisation dans toutes ses dimensions, notamment : – dimensions linguistiques : préverbales, articulatoires, phonologiques, prosodiques, lexico-sémantiques, morphosyntaxiques, mais aussi habiletés discursives et pragmatiques, notamment dans la distinction énoncé/énonciation, – dimensions cognitives dépendantes des fonctions mnésiques, des fonctions exécutives, du raisonnement, des ressources attentionnelles et des cognitions sociales, – dimensions psycho-affectives : le langage comme organisateur de la pensée et du psychisme, – dimensions sociales : le langage comme vecteur de la socialisation et repère d’identité culturelle. Source : Fédération Nationale des Orthophonistes – France
8. 1. Introduction L’orthophonie s’intéresse également à toutes les altérations de la sphère oro-faciale sur les plans moteur, sensitif et physiologique, ce qui recouvre les altérations de phonèmes, les dysfonctions linguales, les troubles des modes respiratoires, la dysphagie, les troubles observés dans les paralysies faciales et les dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Textes législatifs (liens disponibles) La définition de l’orthophonie est parue dans la loi en janvier 2016 : l’article L4341-1 du code de la santé publique est modifié par la LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 – art. 126. Le décret 2002-721 du 2 mai 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’orthophoniste * issue du référentiel d’activités du Certificat de Capacité en Orthophonie, publié au Bulletin Officiel N°32 du Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche du 5 septembre 2013 Source : Fédération Nationale des Orthophonistes – France
9. 1. Introduction LES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES DE BONNE PRATIQUE en orthophonie par la HAS Diverses sociétés savantes ou des agences (comme l’Anesm) éditent des recommandations professionnelles. Dans ce champ la Haute Autorité de Santé (HAS) occupe une place particulière en tant qu’autorité publique indépendante qui a dans ses missions de contribuer à la régulation du système de santé par la qualité. La HAS a pour mission de produire des recommandations et des outils favorisant leur utilisation par les professionnels de santé. L’objectif est d’informer les professionnels de santé et les patients et usagers du système de santé sur l’état de l’art et les données acquises de la science afin d’améliorer la prise en charge et la qualité des soins. Lien internet : https://www.fno.fr/vous-etes/vie-professionnelle/recommandations- professionnelles/
10. 1. Introduction Pourquoi est-il important d’avoir en tête ces recommandations professionnelles ? Essentiellement pour se saisir de la spécificité de notre métier et de l’importance d’exercer son art dans des conditions qui soient les plus conformes aux données probantes issues de la littérature scientifique afin de garantir le cadre éthique (i.e. consentement du patient, avis éclairé, recommandations, observance thérapeutique pas à pas, recueil de données externes et internes pour une amélioration de la pratique ) pour accompagner les patients et les familles que vous accueillerez.
11. 1. Introduction « The SLP is ultimately responsible for developing a relationship with (patient) children and their families, planning for and undertaking appropriate, individualized, and thorough assessments and determining the outcome of the assessment through appropriate interpretation of the data collected from multiple sources. This is not an easy task. Each assessment plan needs to be individualized for each child. This requires professional expertise and application of the three domains of evidence- based practice : external evidence, internal clinical evidence, and internal patient/client evidence. »(McLeod & Baker, 2017 – p. 222)
12. 1. Introduction L’outil principal de l’accompagnement d’un individu porteur d’un trouble de la communication et/ou de la déglutition, c’est : l’orthophoniste
13. 2. Ateliers
14. 2. Ateliers At 1 : Indiquez sur un document Word : (5 à 7 lignes maximum par question) 1. votre vision du métier d’orthophoniste à l’heure actuelle 2. votre vision de la remédiation à l’heure actuelle 3. votre vision de la qualité de vie à l’heure actuelle 4. vos prérequis à l’approche en EBP à l’heure actuelle 5. Réalisez-vous des recherches d’informations cliniques pour vos stages cliniques ? Quels moyens utilisez-vous ? 6. Lisez-vous des articles en anglais ? Si non : pourquoi ? Si oui : pourquoi ?
15. 2. Ateliers At 2 : Sensibilisation à l’approche EBP : Travail collectif : interprétation d’une figure de modèle proposée par des chercheurs en orthophonie – support d’échanges : Satterfield, J. M., Spring, B., Brownson, R. C., Mullen, E. J., Newhouse, R. P., Walker, B. B., & Whitlock, E. P. (2009). Toward a transdisciplinary model of evidence‐based practice. The Milbank Quarterly, 87(2), 368-390.
16. 2. Ateliers Figure 1 : EBP Model reviewed by Satterfield et al. (2009) in The Milbank Quarterly, Vol. 87, No. 2, 2009 (pp. 368–390)
17. Restitution Le clinicien est amené à prendre des décisions importantes relatives à l’évaluation et au traitement. QUATRE SOURCES d’informations précieuses vont guider ces décisions : Les données externes L’expertise du clinicien Les données internes Empowerment ensemble de plans d’actions et d’objectifs permettant à un/des individu(s) d’accéder à l’indépendance, à l’autonomie (action sur l’environnement) (Hawley & McWrirter, 1991). Environnement du patient
18. 3. L’Evidence-Based Practice Contexte : - Soucis de la meilleure qualité de soin possible <> Tenir compte des valeurs du patient. Réponse proposée depuis les années 1980 : L’accompagnement thérapeutique basé sur des preuves - initiée en médecine, sous l’appellation Evidence-Based Medicine (EBM). Sackett, Rosenberg, Muir Gray, Haynes et Richardson (1996) définissent l’EBM de la manière suivante : « The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients » (p 71). - Par extension, ces principes ont été appliqués dans divers domaines : la psychologie clinique, les Sciences de l’Education et en orthophonie. Dans ces disciplines, il est fait référence à l’Evidence-Based Practice (EBP) (Maillart & Durieux, 2012). Maillart, C., & Durieux, N. (2012). Une initiation à la méthodologie «Evidence-Based Practice» Illustration à partir d’un cas clinique. Les dysphasies: de l'évaluation à la rééducation, 129-152.
19. 3. L’Evidence-Based Practice
20. Illustration d’un projet thérapeutique
21. 3. L’Evidence-Based Practice La démarche : Selon Dollaghan (2007) , l’EBP est l’intégration des meilleures preuves issues de trois sources distinctes : - Les preuves externes venant de la recherche ; - Les preuves internes provenant de l’expérience du clinicien ; - Les preuves concernant les préférences d’un patient correctement et complètement informé. Objectifs : réduire l’incertitude et offrir l’opportunité au patient et sa famille de se projeter à court et moyen terme sur des objectifs concrets décidés ensemble.
22. 3. L’Evidence-Based Practice L’auteur remercie ici, les ajustements et conseils proposés par J.Cattini sur ces questions Cattini, J (2019). Practice-Based Evidence, Evidence-Based Practice et Science-Based Practice : approche scientifique lors de la (ré)évaluation clinique. Lyon. (2019)
23. 3. L’Evidence-Based Practice Cette capacité à se poser des questions, à remettre continuellement en cause son fonctionnement est un gage de qualité pour la pratique professionnelle et également pour le contenu de votre mémoire. Cette pratique réflexive doit se faire en vue d'une action bien déterminée et réaliste. Il ne s'agit pas pour le clinicien de devenir un chercheur mais de pouvoir exploiter dans sa pratique les données issues de la recherche (McCurtin & Clifford, 2015 ; McCurtin & Healy, 2017, Maillart & Durieux, 2017, Furlong et al., 2018 ).
24. 3. L’Evidence-Based Practice La dimension éthique lors de l’application des (4) principes qui sous-tendent ce raisonnement clinique ont notamment été caractérisés selon les principes de Kaldjian, Weir et Duffy (2005) (*repris dans Maillart & Durieux, 2012) : Les 4 principes éthiques de l’approche clinique par Kaldjian, Weir & Duffy (2005) * Principe Traduction française Description Beneficience Bénéfice maximum L’obligation d’agir dans l’intérêt du patient Nonmaleficience Douleur minimum L’obligation de ne pas nuire au patient, que ce soit physiquement, psychologiquement, d’un point de vue social, financier ou spirituel Autonomy Auto-détermination L’obligation de respecter le droit du patient de déterminer ce qu’on lui fait en connaissance des risques et des bénéfices des différentes options possibles Fairness Justice L’obligation d’agir de façon juste et équitable, de façon non discriminante, c’est-à-dire de traiter de la même façon des patients dans une situation semblable. * Le paradigme qui qualifie la science au regard de la dimension éthique, sera abordé plus abondamment dans la session 5 de ce Workshop
25. 3. L’Evidence-Based Practice Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg et Haynes (2000 : 3-4) distinguent cinq étapes : 1. Transformer le besoin d’information (sur la prévention, le diagnostic, le pronostic, le traitement, l’étiologie etc.) en une question clinique à laquelle il est possible de répondre ; 2. Localiser les meilleures données disponibles pour répondre à cette question ; 3. Evaluer ces données de manière critique pour leur validité (absence de biais), leur impact (importance de l’effet) et leur applicabilité (utilité dans un contexte particulier de pratique clinique) ; 4. Combiner cette évaluation critique avec la compétence clinique du praticien et les caractéristiques individuelles du patient, ses valeurs et sa situation ; 5. Evaluer l’efficacité de la décision clinique et l’efficience personnelle à exécuter les étapes 1 à 4 et ce, afin d’améliorer le processus de prise de décision pour la question suivante. Le quintet d’une approche basée sur l’EBP :
26. 3. L’Evidence-Based Practice
27. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : L’élaboration de la question PICO - se décompose en 2 sous-étapes 1. Dans quel champ clinique allez-vous poser votre question ? Limites : Ces questions restent très générales. Sous cette forme, elles ne permettront pas d’apporter des réponses précises au clinicien qui a besoin de connaissances applicables à une situation clinique précise, à un patient spécifique. Elles constituent cependant un premier filtre intellectuel et clinique. Problématique Type de question Diagnostic Comment sélectionner et interpréter un test diagnostique ? Etiologie Comment caractériser l’origine du tableau clinique ? Traitement Comment choisir/quels meilleurs traitements peut on proposer au patient ? Pronostic Quels sont les effets du traitement sur la durée ? Comment garantir ces effets ? Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
28. 3. L’Evidence-Based Practice Alors pour affiner : 2. Décomposer la question selon 4 critères PICO (acronyme) : Critère PICO Signification Illustration P comme Patient ou Problématique médical (la situation du patient, la population ou le problème posé) I comme Intervention évaluée (un programme, une méthode d’intervention, un test diagnostique, un facteur pronostique, un traitement ) (C) comme Comparaison (optionnelle : intervention servant de comparaison-contrôle si cela est approprié, un niveau de base ou un type de prise en charge servant de point de comparaison pour l’intervention choisie ; la comparaison de deux interventions/évaluations/expositions ) O comme Outcome (issue, aboutissement clinique dans sa temporalité, maintien d’une compétence et son transfert dans une autre ressource ) Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
29. Illustration Clinique d’une question PICO
30. I1 : question PICO Illustration clinique proposée par Nancy Durieux (dans Maillart et Durieux, 2012) « Par exemple, face à un patient qui a entamé une prise en charge relevant de la méthode Tomatis pour traiter un retard de langage oral, l’orthophoniste pourrait poser des questions de base telle que : « quelle est cette méthode ? , Comment faut-il l’appliquer ? Pourquoi cette méthode est-elle utilisée pour des patients présentant des retards en langage oral ? ». Ces questions sont toutes pertinentes mais elles restent assez générales. Sous cette forme, elles ne permettront pas d’apporter des réponses au clinicien qui a besoin de connaissances applicables à une situation clinique précise, à un patient spécifique. » * Source : Maillart, C., & Durieux, N. (2012). Une initiation à la méthodologie «Evidence-Based Practice» Illustration à partir d’un cas clinique. Les dysphasies: de l'évaluation à la rééducation, 129-152. Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
31. I1 : question PICO Illustration clinique proposée par Nancy Durieux (dans Maillart et Durieux, 2012) « Ainsi, dans notre exemple, seuls les composants P (patient qui présente un retard de langage oral) et I (méthode Tomatis) sont identifiés. La question devrait être formulée afin d’y inclure les autres composants. Concernant le traitement, des questions PICO pourraient être formulées de la manière suivante : 1. Chez les enfants avec un retard de langage (P), est-ce que la stimulation focalisée (I) conduit à une plus grande amélioration lexicale (O) que l’absence de traitement (C) ? 2. Chez les enfants qui souffrent d’une surdité profonde (P), les scores de lecture à 12 ans (O) sont-ils significativement meilleurs chez les enfants implantés (I) que chez ceux qui n’ont pas eu d’implants cochléaires (C) ? 3. Les capacités morphosyntaxiques expressives (O) de jeunes enfants présentant un retard de langage (P) s’améliorent-elles plus rapidement si la prise en charge est quotidienne (I) que si elle est moins intensive (C) ? » * Source : Maillart, C., & Durieux, N. (2012). Une initiation à la méthodologie «Evidence-Based Practice» Illustration à partir d’un cas clinique. Les dysphasies: de l'évaluation à la rééducation, 129-152. Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
32. I1 : question PICO Illustration clinique proposée par Nancy Durieux (dans Maillart et Durieux, 2012) « Concernant le diagnostic, la même logique peut être suivie : Le test ELO (I) présente-t-il une meilleure sensibilité (O) que la NEEL (C) pour identifier des enfants présentant une dysphasie (P) ? Quelle est la validité (O) des estimations parentales de l’intelligibilité (I) en comparaison avec une épreuve de répétition de pseudo-mots (C) pour le diagnostic des enfants à risque de trouble du langage (P) ? » * Source : Maillart, C., & Durieux, N. (2012). Une initiation à la méthodologie «Evidence-Based Practice» Illustration à partir d’un cas clinique. Les dysphasies: de l'évaluation à la rééducation, 129-152. Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
33. I1 : question PICO Ainsi : 1. L’ordre des éléments (P.I.C.O.) n’est pas crucial, pourvu qu’ils soient présents. 2. Les composants PICO occupent en revanche la même fonction mais peuvent varier dans leur contenu selon les besoins cliniques (Dollaghan, 2007). (hétérogénéité des publics, spécificité du patient, thérapies différentes, procédures de travail variés selon les preuves internes, etcetera.) 3. Augmenter la précision de la question de recherche conduit parfois à ne plus trouver de références (surtout pour l’orthophonie). 4. Valorisation d’une démarche essai-erreur conduisant à identifier un nombre raisonnable de références. 5. Il n’est pas rare de devoir faire une petite démarche de recherche bibliographique « préalable » pour préciser sa question. Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
34. Atelier PICO
35. I2 : question PICO Le cas clinique d’Ophélie (2019) : Je tente de monter une intervention en vue de préparer l’action clinique pour une jeune fille de 11 ans chez qui on a objectivé des disfluences massives dans le cadre d’un bégaiement qui gênent profondément sa communication. Accueillie dans un établissement spécialisé depuis 1 an (pour : 1) un déficit moteur léger, 2) une dyspraxie et un déficit exécutif légers, 3) une déficience intellectuelle légère + répercussion sur le LE). L’équipe médicale a donné son accord pour que je la vois 2 à 3 fois par semaine 45 minutes. Les parents sont très impliqués depuis la restitution des conclusions et ont déjà été sensibilisés à mon approche en EBP. J’ai par ailleurs transcrit deux corpus comparant deux situations contextuelles où apparaissent les disfluences et les comportements moteurs. Ophélie est consciente de ses troubles et elle est très attentive à ses objectifs de soin avec ses kinésithérapeutes et ergothérapeutes. Elle aime l’équitation, le modern-jazz, le théâtre d’improvisation. Profil d'enfant considéré comme immature et anxieuse par la psychologue du service et les professionnels qui l’accompagnent. Quelle question PICOenvisagez-vous ? * Peinture de J.W.Waterhouse (1910) Collection particulière, Andrew Lloyd Webber Collection Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
36. I2 : question PICO Quelle(s) question(s) PICOenvisagez-vous ? * Peinture de J.W.Waterhouse (1910) Collection particulière, Andrew Lloyd Webber Collection Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
37. I2 : question PICO Quelle(s) question(s) PICOenvisagez-vous ? PICO 1 (exemple) PICO 2 (exemple) * Peinture de J.W.Waterhouse (1910) Collection particulière, Andrew Lloyd Webber Collection Chez une enfant de 11 ans DI légère qui bégaie depuis plus de 6 mois (P) , faut-il une rééducation orthophonique (I) pour diminuer significativement les disfluences (O) ou faut-il attendre une amélioration spontanée des difficultés (C) Chez une enfant de 11 ans DI légère qui bégaie depuis plus de 6 mois (P) , quelle action clinique(I) permet de modérer (voire de stopper selon le contexte) les disfluences (O) Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
38. I3 : question PICO Le cas Clinique de Mathilde (2014-2015) : Je tente de préparer une évaluation à l’attention de Madame Mathilde A. âgée de 78 ans chez qui on a objectivé un TCL évolutif de type multi-déficitaire en 2008 qui a aboutit à un syndrome neurodégénératif de type Maladie d’Alzheimer en stade initial en 2013. La mémoire, le langage et préférentiellement les fonctions exécutives sont touchées. Cependant, ces résultats obtenus au cours d’une consultation neurologique restent sous surveillance du fait des dysharmonies observées d’un domaine à l’autre dans le temps. En effet, un domaine peut prendre plus le pas qu’un autre et reste soumis à la saisonnalité, et à une tendance dépressive selon le médecin neurologue. Mathilde préfère vraiment qu’on l’appelle Mathilde et pas Madame A. car elle est divorcée. Elle a déménagé dans un appartement lui permettant de se rapprocher du centre-ville et de ses amis. Mathilde reste une femme très active, autonome qui prend soin de son apparence, sort avec ses amis de la paroisse, effectue des randonnées avec un groupe d’amies d’enfance, elle est passionnée de voitures de collection et a une vie sociale et amoureuse riches. Elle a 5 fils qui viennent lui rendre visite plusieurs fois dans la semaine quand leur mère est disponible compte-tenu de son emploi du temps chargé. Selon eux, leur mère se répète sur certaines anecdotes récentes, voire certains mots (hein, tu vois, ben c’est bien). Elle s’en rend souvent compte par elle-même en observant les comportements de l’entourage. Mathilde se plaint de manques du mot discrets mais qui s’accentuent et d’une fatigabilité importante lors d’événements familiaux et sociaux. Le médecin fait part de difficultés pragmatiques. Mathilde V. ne souhaite pas multiplier les rendez-vous et a donné son accord de principes pour que je la vois 2 fois par semaine pendant 1 heure. Quelle question PICOenvisagez-vous ? * Peinture de N. Rockwell (1950) 2 old ladies driving a car Saturday Evening Post, Norman Rockwell Museum Collection Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
39. I3 : question PICO Quelle(s) question(s) PICO envisagez-vous ? * Peinture de N. Rockwell (1950) 2 old ladies driving a car Saturday Evening Post, Norman Rockwell Museum Collection Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
40. I3 : question PICO Quelle(s) question(s) PICOenvisagez-vous ? PICO 1 (exemple) PICO 2 (exemple) L’épreuve de dénomination DO 80 (I) présente-t-elle un meilleur pouvoir discriminant que (O) la batterie d’examen du Tt lexical BETL (C) pour une dame de plus de 75 ans MA au stade Initial avec manque du mot (P) chez une dame âgée de plus de 75 ans MA stade initial + MdM(P) Quels modèles et études (I) me permettraient de réaliser une évaluation critériée des compétences pragmatiques et discursives (O) * Peinture de N. Rockwell (1950) 2 old ladies driving a car Saturday Evening Post, Norman Rockwell Museum Collection Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
41. I4 : question PICO (on inverse) Exercices : Intégrez le bon critère PICO aux questions suivantes 1 . Chez un patient présentant une MA de stade initial, la réhabilitation lexico-sémantique permet-elle de diminuer les Manques du mot ou faut-il proposer une thérapie par Réminiscences ? 2. Y a-t-il un intérêt à vacciner contre la varicelle les enfants d’âge préscolaire plutôt que de laisser se développer spontanément les épidémies en milieu scolaire ? (Cochrane) 3. Quel est la meilleure qualité de récoltes d’informations scientifiques entre la pose de balises de suivis GPS et les observations en surface combinées à la pose de microphones dans les différentes baies que fréquentent les orques de Vancouver ? 4. Le tensiomètre automatique est-il plus précis et fiable que le tensiomètre manuel dans la mesure de la pression artérielle chez l’hypertendu ? 5. La contraception orale quadriphasique est-elle préférable à la contraception monophasique ? (Cochrane) 6. Quelle intervention permet de diminuer significativement les disfluences observées et comportements associés au bégaiement chez un petit garçon d’âge pré-scolaire ? 7. Quelles sont les qualités psychométriques de la batterie de langage nouvelle génération CLéA en comparaison de la batterie EVALEC pour caractériser un trouble spécifique du langage écrit chez des enfants en collège ?
42. I4 : question PICO (on inverse) Exercices : Intégrez le bon critère PICO aux questions suivantes 1 . Chez un patient présentant une MA de stade initial (P), la réhabilitation lexico-sémantique (I) permet-elle de diminuer les Manques du mot (O) ou faut-il proposer une thérapie par Réminiscences (C) ? 2. Y a-t-il un intérêt (O) à vacciner contre la varicelle (I) les enfants d’âge préscolaire (P) plutôt que de laisser se développer spontanément les épidémies en milieu scolaire ? (C) (Cochrane) 3. Quelle est la meilleure qualité de récoltes d’informations comportementales (alimentation, déplacements, sociabilisation) (O) entre la pose de balises de suivis GPS (I) et les observations en surface combinées à la pose de microphones (C) dans les différentes baies que fréquentent les orques de Vancouver ? (P) 4. Le tensiomètre automatique est-il plus précis et fiable que le tensiomètre manuel dans la mesure de la pression artérielle chez l’hypertendu ? (P) 5. La contraception orale quadriphasique (I) est-elle préférable (C) à la contraception monophasique ? (Cochrane) ABSENCE DU (P) et du (O) 6. Quelle intervention permet de diminuer significativement (I) les disfluences observées et comportements associés au bégaiement (O) chez un petit garçon d’âge pré-scolaire (P) ? (A. Leclercq on Orbi-liège)ABSENCE DE (C) 7. Quelles sont les qualités psychométriques de la batterie de langage nouvelle génération CLéA (I) en comparaison de la batterie EVALEC (C) pour caractériser et diagnostiquer de manière fiable un trouble spécifique du langage écrit (O)chez des enfants en collège ? (P) Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
43. Évaluation collective Cours 2 : Approche en Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
44. Répartition des groupes Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
45. Sujet Monter une question PICO en vous basant sur vos souvenirs d’un patient rencontré (données internes obligatoires) / ou une situation fictive / souhait de monter PICO mémoire Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
46. 3. L’Evidence-Based Practice La deuxième étape consiste à rechercher les (meilleures) preuves (possibles) dans la littérature scientifique à disposition : Il s’agit de : 1. trouver les études les plus adaptées à la question clinique (Etape 1 : PICO). 2. Il faut pour cela savoir tenir compte du type d’études (série de cas, étude transversale, étude de cas-témoins, étude de cohortes, essais contrôlés randomisés en simple ou en double aveugle, revue systématique, méta-analyse) 3. et vérifier s’il est d'un niveau de preuve suffisant . Pour ce faire : On établit une hiérarchie des différents types d'étude, souvent présentée sous la forme d'une pyramide, en fonction de la méthodologie utilisée et du niveau de preuve. Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
47. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Littérature de synthèse Etudes individuelles Essais contrôlés randomisés Etudes de cohorte Etude de cas témoins Etudes transversales Séries de cas Méta-analyses Revues systématiques Inspiré de M-F Delourme; Delvenne C. Définition des principaux types d'études [En ligne]. Université de Liège, Bibliothèque de la faculté de médecine; 2002; Cochrane France Greenhalgh,2010 Consulter les sessions 3 & 4
48. 3. L’Evidence-Based Practice L’étape 3 engage le clinicien à évaluer les preuves qu’il a sa disposition de manière critique (cf. Cours 1 & Cours 4) même si leur contenu relève d’un niveau supérieur de preuve. - Le clinicien interroge ainsi - La validité méthodologique La pertinence clinique La pertinence pour le patient Il est important de pouvoir se fier à l'information repérée. Le clinicien doit faire preuve de jugement critique pour évaluer la qualité et la pertinence des données externes. Aussi, toute information dont on ignore la provenance devrait a priori être écartée. Une fois l'évaluation terminée, s’amorce une lecture plus approfondie des textes sélectionnés pour le travail de recherche (Cours 4) Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation
49. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Etape 4 : A ce stade, les informations externes sont récoltées, et l’analyse de la littérature a permis de disposer de trajectoires sérieuses quant à l’efficacité des options thérapeutiques possibles. Il faut maintenant intégrer ces informations aux données de la pratique du clinicien, en tenant compte des préférences du patient et décider ensemble de ce qui conviendrait le mieux à ses yeux. Les données issues des trois piliers de l’EBP vont devoir être combinées afin de prendre une décision clinique. Cette décision est dynamique car soumise aux résultats escomptés au regard du patient.
50. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Kaderavek & Justice (2010), repris par Maillart & Durieux (2012) nous invitent à considérer la variable O de la question PICO. > Rappel : O = Outcomes/Objectifs/ Résultats attendus suite à l’intervention (I). Cette mesure O est considérée comme la variable dépendante de l’intervention, c’est-à- dire la mesure qui va être modifiée par l’application de l’intervention.
51. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Maillart & Durieux (2012) nous mettent en garde comme suit : « Lorsque l’on définit cette variable, il est essentiel d’en vérifier la validité et la fiabilité en se posant par exemple des questions telles que : La mesure du O est-elle un bon indicateur de ce que l’on veut mesurer ? ou Cette mesure va-t-elle pouvoir capturer de façon fiable les modifications de performance dues à l’intervention ? Certains changements affectent la variable dépendante : ce sont les changements liés à la variable indépendante , dans notre cas, les conditions de l’intervention. »
52. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Le praticien a trois possibilités : - continuer les soins usuels, en raison d’un manque de preuves évident, d’un effet thérapeutique trop limité, de coûts trop élevés ou d’un problème de tolérance; - envisager la nouvelle intervention; - explorer de nouvelles options. Il existe très peu d’outils d’aide à la décision en orthophonie Consulter : Chabon, Morris, & Lemoncello, 2011 sur les principes éthiques dans la prise de décision clinique
53. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Pour résumer, le projet thérapeutique est élaboré suite à la confrontation des lectures réalisées en fonction du profil du patient, de ses résultats au pré-test et de ses préférences personnelles (Olswang & Bain, 1994). L’ensemble de ces occurrences prises en compte, permettra de déterminer les « ingrédients actifs » de l’intervention (i.e. cibles du traitement, techniques thérapeutiques, informations sur le dosage, etc.) (Maillart & Durieux, 2014).
54. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Toutefois, en recherche il est courant d’être confronté à un manque de données en quantité mais également en qualité. En effet, un nombre important d’études ne peuvent être répliquées par manque de précision sur la population et l’intervention menée auprès des patients (Maillart & Durieux, 2014; McCurtin & Roddam, 2012). Par conséquent, les orthophonistes peuvent avoir besoin d’utiliser des preuves qui ne sont que partiellement liées à leur situation clinique et se fier davantage à leur expertise clinique, en attendant que des preuves plus pertinentes émergent dans la littérature (Ebbels, 2017).
55. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Le professionnel sera aussi amené à évaluer les résultats de sa décision (Etape 5) afin de : - mesurer la pratique professionnelle, - la qualité des soins auprès du patient, - l’efficacité de l’intervention en objectivant la progression ou l’absence de progression du patient et en gardant un regard critique sur sa pratique.
56. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Afin d’évaluer les résultats du patient et plus spécifiquement les effets de l’intervention, le clinicien doit développer une méthode permettant de mesurer l’effet de sa prise en charge. Pour ce faire, nous rappelons qu’il doit modéliser à la fois des (i) des hypothèses de travail et (ii) une/des questions cliniques qui y font référence. Ensuite, afin de mesurer les progrès du patient, Maillart et Durieux (2012) conseillent d’utiliser des mesures d’efficacité.
57. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Le clinicien doit au minimum définir : - une mesure 1, qui reprend les items travaillés durant l’intervention (effet spécifique) pour lesquels on espère une amélioration entre le pré-test et le post-test (Martinez-Perez et al., 2015) ; - une mesure 4 qui est une mesure contrôle, pour laquelle aucune amélioration n’est attendue et qui témoigne de la spécificité de l’intervention (Martinez-Perez et al., 2015) . Partir d’une démarche d’évaluation cognitivo-linguistique et des conduites langagières/alimentaires/déglutition jusqu’à l’adoption d’objectifs de soins individualisés et dont les effets sont évalués.
58. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Evaluation orthophonique Remédiation Evaluation orthophonique Bénéfices fonctionnels (?) Modèle classique de l’évaluation de la remédiation proposée au patient
59. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation A ces deux mesures, peuvent s’ajouter : - une mesure 2, comprenant des éléments non travaillés mais qui ont un lien avec la mesure 1 (mots d’un même champ sémantique avec la même procédure de passation que la mesure 1 par exemple, si on travaille sur la composante lexicale) et pour lesquels on attend un transfert de la prise en charge ; - Pour Olswang & Bain (1994) une mesure 3, comprenant également des éléments non travaillés (e.g. mesure en discours, questionnaire d’auto-évaluation etc.), pour lesquels on attend un effet de généralisation de réponse ou de stimulus.
60. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Le clinicien doit également déterminer les conditions dans lesquelles vont être effectuées les différentes mesures (lire Olswang & Bain (1994) pour plus d'informations sur ce sujet). - Pour Martinez-Perez et al. (2015), "Dans d’autres interventions, le clinicien n’a pas d’hypothèse a priori car aucun lien ni étude n’a montré l’effet de cette stratégie d’intervention sur cet aspect langagier. L’orthophoniste peut alors envisager de proposer une mesure supplémentaire (3) afin d’explorer un éventuel transfert de la prise en charge.« Ainsi, les objectifs de l’orthophoniste doivent se caractériser par : 1. Il sont Concrets et opérationnels, 2. Réalistes et donc Réalisables, 3. Personnalisés, 4. Ils Visent à améliorer la qualité de vie I Ces actions cliniques sont fréquemment en lien avec l’emploi, l’impact scolaire, social et affectif (présent ou futur).
61. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Modèle fonctionnel de l’accompagnement clinique (format neuropsychologique) selon Green (2004) issu de Pascal Viannin (8ème journée du C3RP Juin 2019)
62. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Evaluation orthophonique Mesure 1 Mesure 2 Bénéfices fonctionnels (?) Modèle fonctionnel de l’évaluation de la remédiation proposée au patient Mesure 3 Mesure 4 Actions cliniques et remédiation (objectifs à court et moyen termes) Décision clinique (?) Selon modèles de Sackett , Satterfield ?... Maintien des effets de la thérapie ? Définition commune des objectifs effets spécifiques de la thérapie ? Exploration de nouvelles options ? effets spécifiques de la thérapie ? Maintien des effets ? Transfert sur habiletés proches ? effets spécifiques de la thérapie ? Maintien des effets ? Transfert sur habiletés proches ? Transfert sur une autre compétence ?
63. 3. L’Evidence-Based Practice Etape 1 : PICO > Etape 2 : Localiser les preuves > Etape 3 : Evaluer les preuves > Etape 4 : Décision Clinique > Etape 5 : Auto-évaluation Garder en tête de/d’ : - Interroger préalablement la validité écologique des tests - Représentativité et généralisabilité - La validité écologique définit le niveau de correspondance entre les résultats obtenus dans une condition expérimentale et ceux obtenus dans une condition naturelle. - Elle comprend deux aspects : - La représentativité fait référence à la condition naturelle ou artificielle d’une situation expérimentale. - La généralisabilité décrit dans quelle mesure les résultats obtenus lors des tests sont susceptibles d’expliquer un processus similaire dans la vie quotidienne. > aller chercher des modèles pour monter une évaluation critériée + évaluation dynamique > anticiper sur les phases de pré-test et post-tests avant de se lancer
64. 3. L’Evidence-Based Practice : Une décision partagée Le projet de soin tel qu’il existe, part de l’analyse du besoin de la personne soignée, prend en compte ses aspects biologiques, psychologiques et sociaux ainsi que les ressources internes ou externes disponibles, afin de permettre l’élaboration d’un guide d’actions (guidelines). Il peut se décliner de manière plus spécifique au sein du projet thérapeutique.
65. 3. L’Evidence-Based Practice : Une décision partagée L’échange régulier avec le patient et sa famille, combiné à 1 ) des visites au domicile / dans la structure, 2) la rencontre de référents précieux pour le patient (un grand-parent, un prof de sport, une nounou, l’enseignant, l’infirmier, le médecin de famille, les meilleurs amis, etc.) , 3) l’usage de grille d’auto-évaluation des besoins/perceptions du patient et de sa famille ont pour but de permettre au clinicien d’acquérir de nouvelles connaissances en lien avec les besoins cliniques et sociétaux du patient et d’adapter son action clinique. Afin d’optimiser la prise de décision clinique, il est nécessaire de connaître les représentations mentales et environnementales des patients. C’est l’un des objectifs de l’empowerment pour favoriser l’autonomie de la personne.
66. Ce qu’il faut garder en tête 1. prendre une période de référence avant de commencer son intervention (garantir la comparabilité) 2. faire usage des modèles les plus robustes 3. s’entourer et échanger régulièrement ses découvertes avec ses collègues afin de créer un réseau 4. être indulgent.e. et admettre que la composante “expertise clinique” prenne des années 5. contacter les auteur.e.s et poser des questions (la curiosité est toujours payante). 6. échanger très régulièrement sur les procédures d’intervention avec le patient, les phénomènes compensatoires qui se mettent en place/déjà en place, montrer les résultats des mesures
67. 4. Vignettes Cliniques
68. Vignette 1 Actions cliniques pour un profil pluripathologique : Troubles alimentaires I Troubles du LO I pré-requis LE Auteur : G. Duboisdindien *** Les informations médicales présentées sont issues d’un profil clinique existant. Les données ont été modifiées et anonymisées. Accord a été signé et contractualisé par la famille et la structure dans le but de présenter des informations pertinentes et réalistes dans visée pédagogique et scientifique.
69. Vignette 1 Données générales du patient : L. est un petit garçon âgé de 6 ans et 6 mois qui bénéficie d’un accompagnement interdisciplinaire au sein d’une Unité Pédagogique et de Soins Pédiatriques (en France) depuis septembre 2018, dans un contexte séquellaire neuro-cognitif, comportemental et neuro-moteur lié à une anoxie périnatale à J4 de vie avec lésions ischémiques de la substance blanche périventriculaire. Les séquelles décrites (en 2014) dans son dossier médical sont d’ordre cognitive (i.e. difficultés attentionnelles et mnésiques) ; motrices (i.e. hémiparésie gauche estompée depuis, dyspraxie oro- buccale + bavage) ; langagière et psycholinguistique (i.e. retard de langage, dyspraxie oro-buccale selon l’orthophoniste et difficultés pragmatiques) ; et comportementale (i.e. colérique). Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
70. Vignette 1 Données alimentaires du patient : L. est le frère aîné d’une fratrie de 4 enfants. L. a bénéficié d’un accompagnement précoce à l’unité d’un CAMSP (en France) avant d’intégrer l’Unité Pédagogique et de Soins Pédiatriques. Selon le rapport du #### 2015, du Dr #####, L. a été accueilli en consultation car il présentait des difficultés alimentaires dans un contexte de fausse route survenue durant la prime enfance. On relève également des difficultés de coordinations manuelles et motrices (non réévaluées depuis lors). L’équipe pluridisciplinaire actuelle abonde dans le sens d’une dysphagie pédiatrique I Trouble Alimentaire Précoce. Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
71. Vignette 1 Plainte du patient / de la famille / Demande du service - L’enseignant : la difficulté d’entrer dans le Langage Ecrit ; - L. : Veut apprendre à lire pour intégrer un parcours en école « ordinaire » et rejoindre deux de ses meilleurs amis en face de l’établissement; Il dit ne pas aimer manger et que les repas sont souvent préparés dans les cris et la dispute avec sa sœur. L. aime la poésie et les chansons; - Parent et médecin : un trouble alimentaire serait suspecté ; - Médecin: des séquelles langagières à l’oral avec notamment des « manques du mot » (aucun CRBO transmis) ; Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
72. Vignette 1 Tableau clinique post-bilan (+ évaluation dynamique) Conclusions : Le bilan orthophonique réalisé chez L. révèle des difficultés invalidantes dans le domaine du langage écrit avec une influence dominante des processus phonologiques en lecture et en expression écrite corrélés à un déficit de la mémoire de travail et du langage oral ( Critère A symptômes 1, 2, 3 et 4 du DSM V). Le développement de la procédure phonologique d'assemblage en lecture reste attesté par l'augmentation de la performance pour la lecture de pseudo-mots ainsi que pour quelques mots réguliers. Cependant les données obtenues indiquent des difficultés caractéristiques d’un déficit d’entrée dans la lecture et l’écriture. En orthographe, ce développement sous-jacent chez L., se caractérise par la présence de réponses correctes pour les graphies consistantes acontextuelles et son amélioration en présence d’étayages de l’adulte (en évaluation dynamique). Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
73. On note en complément que ces troubles gênent la qualité de vie de sur le plan scolaire et familial dans un contexte de difficultés de résistance aux interférences attentionnelles (selon ergothérapie) générant une grande fatigabilité (Critère B DSMV). Dès lors que les stratégies de compensation sont stressées par des contraintes temporelles ou par des épreuves spécifiques avec un environnement lexico-sémantique auquel L. ne peut se rattacher du fait de son manque de vocabulaire, les scores chutent (en comparaison des observations faites en séances d’évaluation dynamique et dans les mesures de sensibilité aux traitements orthophoniques prodigués). Ces marqueurs cognitifs déficitaires en lecture et en écriture sont d’autant plus à considérer que des antécédents neurologiques majeurs sont documentés dans l’anamnèse de l’enfant. Nous rappelons que L. a présenté ces difficultés pendant la période scolaire maternelle et début du primaire, sans un estompage flagrant des symptômes notamment au niveau du langage oral, malgré des rééducations orthophoniques hebdomadaires. Par ailleurs d’autres facteurs aggravants (i.e. facteurs de risque) ont été ou sont encore en jeux chez L. : un engagement familial encore précaire, un manque d’instruction académique, une anxiété vis-à-vis du milieu scolaire et un trouble d’ordre psychosocial (Critères C & D du DSM V). Vignette 1 Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
74. Vignette 1 Cependant, l’évaluation dynamique a révélé des ressources permettant de développer positivement des adaptations et des moyens de contournement qui rendent les compétences en langage écrit efficiente. L. compense et a toujours plaisir à s’exposer à la lecture et aux apprentissages en général. De nature curieuse et créative, L. fait preuve de beaucoup d’assiduité au sein des protocoles de soins orthophoniques qui lui sont proposés. Compte-tenu des marqueurs objectivés dans ce bilan, une deuxième séance hebdomadaire serait salutaire afin de consolider des compétences en accord avec la zone proximale de développement de L. Par ailleurs, l’examen des habiletés alimentaires et oro-sensorielles de L., ne sont pas en faveur d’un syndrome spécifique de type trouble d’oralité alimentaire mais plutôt d’un profil de « mangeur difficile » avec présence de néophobie alimentaire (Tomaya & Agras, 2016). En revanche, ce profil peut – s’il se pérennise – conduire à un profil spécifique et génère déjà des retentissements importants dans la vie familiale et quotidienne qu’il convient de prendre en charge Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
75. Informations complémentaires (alimentation) Un temps d’évaluation dynamique a été proposé pendant 9 repas (environ 2 mois ½) afin de voir si des étayages pouvaient permettre de contourner ces difficultés alimentaires rapportées ou objectiver un trouble plus spécifique. Rappel : En effet d’après Grévesse (2019), dans 10 à 49 % des cas, il peut s’agir de conséquences d’une prématurité ou d’une dysmaturité neurofonctionnelle. Nous nous référons à la littérature et notamment à Manikam et Perman (2000) qui considèrent que 80 % des enfants ayant eu un retard de développement présentent des troubles alimentaires et que la plupart des troubles alimentaires ont des causes organiques sous-jacentes. Le profil clinique de L. et ses antécédents pourraient répondre à ce contexte. Cependant les temps de repas proposés au réfectoire ont évolué de plus en plus positivement. L. a d’abord pris plaisir à lire le menu dans des situations inter-individuelles et avec ses pairs, puis à participer activement à la préparation de la tablée, enfin, à goûter les aliments proposés pour colorer sa langue d’abord puis pour manger franchement l’aliment proposé (i.e. betterave, fraise, courgette, concombre, carotte, viande, petits pois, épinards). La plupart des viandes sont appréciées si elles sont coupées notamment la viande de porc considérée comme trop difficile à appréhender et filandreuse. Les légumes passent plus facilement lorsqu’ils sont assimilés avec une sauce et/ou des pommes de terre écrasées en purée. Les produits laitiers : fromage à pâte molle et yaourt sont terminés en fin de repas. L’influence de ses pairs et d’un référent qui rendent le repas sécurisant, ludique et convivial, jouent pour beaucoup dans ces comportements. Selon Tomaya et Agras (2016) L. ne rentre pas dans la catégorie des enfants avec pathologie alimentaire (i.e. Selon les critères dits des : OUI, OUI, NON) (consulter Grevesse, 2019)
76. Vignette 1 Interventions directes alimentation I LO I LE en contexte d’AVC périnatal Auteur : G. Duboisdindien
78. Vignette 2 Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini *** Les informations médicales présentées sont issues d’un profil clinique existant. Les données ont été modifiées et anonymisées. Accord a été signé et contractualisé par la famille et la structure dans le but de présenter des informations pertinentes et réalistes dans visée pédagogique et scientifique.
79. Vignette 4 Données générales du patient : D. est un patient de 18 ans présentant un Trouble du Langage Oral sévère en réception et en expression et un Trouble d’Acquisition de la Coordination (DSM-5). D’un point de vue médical, il est important de noter la présence d’une fente vélaire et une surdité de perception (appareillage). Aucun diagnostic médical n’a été posé et les résultats concernant la recherche d’un syndrome génétique s’avèrent négatifs. Le bilan intellectuel réalisé (à l’âge de 17 ans) mettait en évidence un profil intellectuel suffisamment homogène et dans la zone très faible (QIT 68) par rapport aux adolescents de son âge. Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini (sous presse)
80. Vignette 4 Plainte du patient : D. se plaint de difficultés dans son autonomie au quotidien et cela constitue également une inquiétude des parents pour son indépendance future. Lorsqu’on lui demande de réaliser des achats, D. panique ou refuse. Il évoque la crainte de manquer d’argent, de ne pas fournir la bonne somme, d’être trop lent ou, encore, qu’on ne lui rende pas la monnaie juste. Un voyage scolaire ayant lieu dans quatre mois, il a pour objectif de réaliser des achats en autonomie. Une question de base est formulée afin de sélectionner les meilleures preuves disponibles dans un temps contraint par le contexte clinique : « Quelles interventions sont les plus pertinentes pour permettre une gestion de l’argent fonctionnelle auprès d’un jeune adulte présentant des difficultés multiples (langagières et motrices) ? ». Considérant sa demande et l’absence d’outils normés ciblant ce type de compétences pour cette population, nous proposons une évaluation dynamique s’appuyant sur la BENQ (Batterie d’Evaluation du Nombre au Quotidien - test normalisé pour les adultes cérébrolésés ; Prévost-Tarabon et Villain, 2014) et les données de la littérature (qui ont été présentés plus haut). Ce type d’évaluation permet de juger des besoins, d’évaluer l’efficacité de différents étayages ou supports et de faciliter la prise de décision clinique (Camilleri et Law, 2007 ; Cattini et Clair-Bonaimé, 2017 ; Lidz et Peña, 2009). Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini (sous presse)
81. Vignette 4 Informations supplémentaires : La plainte du patient émergeant parallèlement à la réalisation de cette étude et le délai disponible pour atteindre notre objectif étant limité (4 mois), la réalisation du projet thérapeutique n’a pas pu s’appuyer sur l’ensemble des données de la littérature présentées ci-dessus. Cela reflète les contraintes pratiques du clinicien qui ne peut parfois se permettre l’exhaustivité pour répondre à une question clinique de départ. Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini (sous presse)
82. Vignette 4 Protocole de rééducation : Le protocole de rééducation proposé par les auteures (annexes pp 8-10) est établi à partir des données théoriques et empiriques tout en partant de la plainte du patient, de ses préférences et des conditions de travail (voir modèle de Roulstone, 2015). Par la suite, les informations ont été partagées avec D. et sa famille en toute transparence afin de permettre une implication totale de ceux-ci (Roulstone, 2015). Les objectifs et les conditions d’administration ont été explicités afin de vérifier que le protocole de rééducation respectait leurs attentes. Il est à noter que les informations fournies dans le canevas proposé ci-dessous peuvent varier d’une situation à une autre (voir Cattini et Clair-Bonaimé, 2017, pour un autre exemple). Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini (sous presse)
83. Vignette 4 Interventions mathématiques et troubles intellectuels Auteures : A. Lafay & J. Cattini (sous presse)
84. 5. Restitution & Conclusion Élaborée collectivement
85. MERCI À l’équipe de direction ainsi qu’aux étudiant.e.s du Centre de Formation en Orthophonie de l’Université de Nantes pour leur accueil, leur disponibilité et leur soutien.
86. Références bibliographiques Session 2